2.2 发病相关因素 导致胆囊癌发病的相关因素较多，本组可能的因素为：（1）与胆囊结石、慢性胆囊炎有密切关系。有报道胆囊结石的患者胆囊癌的发病率是无结石患者的13.7倍［3］。本组结石合并率为74.4%（29/39）。由于结石的慢性刺激能导致胆囊黏膜发生炎性增生，不典型增生到原位癌的演变，胆囊癌与黏膜上皮的不典型增生高度相关，黏膜上皮的不典型增生是重要的胆囊癌癌前病变［4］。同时成石胆汁中具有致癌作用的石胆酸浓度增高亦是慢性结石性胆囊炎发生胆囊癌的因素之一。（2）胆囊息肉尤其是腺瘤样息肉恶变。本组5例为乳突状瘤癌，其中1例病理证实为乳突状腺瘤恶性变。（3）慢性胆囊炎的胆囊壁可变薄或变厚，失去弹性，黏膜层有不同程度地破坏，囊壁纤维化和点片状钙化，进一步可发展为整个胆囊壁增厚和变硬，形成所谓的“瓷胆囊”。“瓷胆囊”黏膜通过不典型增生而癌变［5］。本组1例病程长达20年，B超报告胆囊壁钙化，经病理证实为胆囊腺癌。（4）胆囊造瘘能诱发胆囊癌。Castle报道34例胆囊造瘘，术后有7例发生胆囊癌。本组1例发生于胆囊造瘘术后9个月。（5）残留胆囊癌变，本组3例。胆囊切除时因胆囊三角区炎症粘连或解剖变异等原因酿成胆囊切除不全，或行胆囊大部分切除时未彻底处理残余黏膜及缝扎胆囊管，致胆囊黏膜炎性病变持续存在是胆囊残株癌变的病理学基础。胆囊切除后，胆酸池明显缩小，肝内胆汁溶解胆固醇的能力降低，成石率增高，此种胆汁通过代偿性扩张的胆囊管进入残留胆囊可复发结石。而长期的胆囊残株炎及结石引起胆囊黏膜上皮增生，以致发展为不典型增生，最后导致癌变，形成胆囊残株癌。

　　2.3 关于早期诊断 胆囊癌早期缺乏特异性临床表现，诊断常被贻误，以下几点有助于早期胆囊癌的诊断。

　　2.3.1 对高危人群的定期检查 对易患胆囊癌的高危人群定期检查，是发现早期胆囊癌的重要途径。以下病人应列为高危人群：（1）年龄在50岁以上的胆囊炎、胆石症病人，尤其是老年女性。（2）胆囊息肉、胆囊腺瘤、乳头状瘤者。国内外曾报道胆囊良性肿瘤肯定是癌前期病变。尤其是病变直径大于1.0cm者。（3）曾行胆囊造瘘者。（4）胆囊或胆囊管畸形，胆囊排空障碍及胆囊萎缩、纤维化等病人。

　　2.3.2 重视B超检查 在各种影像学检查中，超声检查的诊断率最高，并以简便、无创和可重复性而成为仪器检查的首选。对胆囊癌的诊断符合率可达80%以上，但对早期胆囊癌的诊断率较低。影响早期胆囊癌超声诊断的因素，除检查人员的因素及合并结石或囊壁炎症外，最重要的因素在于病灶的大体病理表现。Tsuch报道，B超对大体表现带蒂型和无蒂型的早期胆囊癌确诊率较高，分别为75%和53%，对表面隆起型的确诊率只有24%，而对于平坦型的确诊率为0。表面隆起型及平坦型癌肿占早期胆囊癌的67.6%［2］。因此B超检查时，重视胆囊壁及黏膜的细微变化，是提高早期胆囊癌确诊率的关键。

　　2.3.3 对可疑病例的综合检查 B超检查不能确诊的可疑病例应进行综合检查。CT可发现胆囊内或胆囊壁上软组织肿块，其与B超各有特点，相互配合可提高诊断准确率。进一步检查可行B超引导下胆囊穿刺细胞学检查或选择性腹腔动脉造影。前者可安全、迅速地得到细胞病理学诊断，对早期胆囊癌有重要诊断价值。后者对鉴别早期胆囊癌和胆囊炎有重要意义。

　　2.3.4 内镜超声（EUS）和动态CT的应用 由于B超易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，早期胆囊癌较难检出。而EUS采用高频探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，使胆囊癌的检出率进一步提高。尤其对早期胆囊癌，它还能判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度，降低误诊率。动态CT扫描，是在短时间内静脉注射大量造影剂，然后定时动态扫描，根据肿瘤被造影剂浓染的深度变化与周围脏器进行对比，发现早期胆囊癌有胆囊壁局限性增厚的图像，并能确定肿瘤对胆囊壁浸润的深度。但因经济和技术等原因，尚不能普及。

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